Особенность детской онкологии состоит в том, что рак у детей развивается и распространяется по всему телу в виде метастазов за очень короткие сроки. Этому способствует хорошее кровообращение и быстрый обмен веществ в организме ребенка.
Диагностика и лечение рака у детей требуют максимальной оперативности, точности и профессионализма. Применение эффективных инновационных методик борьбы с раком является немаловажным фактором успешного исхода лечения.
Международный Онкологический центр томотерапии UMIT можно с уверенностью назвать самым передовым онкологическим учреждением в Казахстане и Средней Азии. Центр UMIT аккредитован Объединенной международной комиссией (JCI), высшим органом по аккредитации международного здравоохранения.
Среди многих преимуществ Центра томотерапии UMIT можно выделить наличие высококвалифицированных радиационных онкологов, работающих вместе с другими специалистами центра, чтобы предоставить маленьким пациентам максимально щадящую и эффективную лучевую терапию – томотерапию.
В декабре прошлого года в казахстанских СМИ прошла новость о том, что в Центре томотерапии UMIT, впервые в РК, провели сложнейшую процедуру тотального облучения тела (Total Body Irradiation, TBI). Тотальное облучение всего тела является важным этапом в подготовке детей с острыми лейкозами к пересадке костного мозга.
Обо всех подробностях лечения детей в Центре томотерапии UMIT рассказывает радиационный онколог Кайрат Галымжанович Айменов.
Основную специальность по педиатрии Кайрат Галымжанович получил в Сибирском государственном медицинском университете в Томске (Россия). Затем прошел двухлетнюю ординатуру по детской онкологии в Москве, в Российском национальном исследовательском медицинском университете имени Пирогова и специализацию по радиотерапии в Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Д. Рогачева. Все перечисленные учреждения – ведущие в области детской онкологии.
– Кайрат Галымжанович, в чем заключается работа радиационного онколога?
– Радиационный онколог консультирует пациента по вопросам, показана или нет лучевая терапия, и далее — по какому плану, когда и в какие сроки.
Каждый случай онкологического заболевания у детей рассматривается коллегиально, в состав комиссии входят разные специалисты. Так как лечение детей в нашем центре UMIT проходит амбулаторно, то я, как радиационный онколог, выезжаю на комиссии в Центр материнства и детства (где госпитализированы дети), и там мы совместно с врачами-онкологами проводим консилиум и принимаем решение о проведении лучевой терапии.
В назначенную дату ребенок приезжает к нам в центр, и начинается подготовка к томотерапии. Проводится осмотр, проверка лабораторных данных, пациент проходит сканирование на КТ, и на основании результатов радиационные онкологи составляют план, по которому будет проводится облучение. Далее наши медицинские физики проводят дозиметрический расчет, как подать дозу так, чтобы не пострадали критические органы, чтобы обойти и защитить их.
Дозиметрический план, составленный медицинскими физиками, еще раз перепроверяется радиационными онкологами. И только после тестирования плана на фантоме – «модели» человека, пациент приглашается на томотерапию.
В нашем центре UMIT мы придерживаемся классической схемы: пять раз в неделю проводится лучевая терапия, затем два выходных дня отводятся для восстановления пациента.
– В лечение рака у детей применяется и лучевая терапия, и химиотерапия. В чем их принципиальное различие по воздействию на опухоль?
– Химиотерапия как таковая воздействует на ключевые этапы образования опухолевых клеток. Например, прекращает подачу какого-то фермента, который свойственен для этой клетки, и та начинает разрушаться. Химиотерапия оказывает системное воздействие и на опухоль, и на весь организм, поэтому пациент и испытывает побочные эффекты.
Лучевая терапия посредством фотонов разбивает цепочку ДНК в опухолевых клетках, и клетки погибают. Это прямое воздействие лучевой терапии. Есть еще косвенное: фотоны выбивают электроны из молекулы воды, вода становится заряженной и начинает действовать как кислота. Это также оказывает разрушающее действие на раковые клетки. Лучевая терапия бьет на опухоль локально и, соответственно, побочных реакций меньше.
Кроме того, не все препараты химиотерапии могут проникнуть в мозг из-за гематоэнцефалического барьера. И в таких случаях лучевая терапия будет эффективнее, чем химиотерапия.
В лечении рака у детей применяется и химиотерапия, и лучевая терапия – все зависит от чувствительности опухоли к разным препаратам. Но в отношении опухолей центральной нервной системы (ЦНС), конечно, лучевая терапия более эффективна.
– Какие виды рака чаще всего встречаются у детей, которые проходят лучевую терапию в центре UMIT?
– В Центр материнства и детства, с которым мы сотрудничаем, в основном попадают дети с опухолями ЦНС. И то, что у нас установлены аппараты томотерапии, играет важную роль. В мозге ребенка есть много структур, которые нуждаются в защите, например гиппокамп, который отвечает за уровень интеллекта. Облучение гиппокампа до возраста 14 лет влечет за собой снижение показателей IQ. И чем младше ребенок поступает к нам на томотерапию, тем более важен вопрос защиты гиппокампа.
– Чем аппарат томотерапии для лечения онкологии у детей и подростков лучше, чем обычная установка лучевой терапии?
– Представьте себе столб света от фонаря ночью: так действует обычный линейный ускоритель. Он просто бьет излучением в определенную точку, по определенному радиусу, в определенной плоскости. И у ребенка все органы и ткани, расположенные до опухоли, получают ту же дозу, что и сама раковая опухоль.
В установках томотерапии за счет модуляции интенсивности мы можем, двигаясь по спирали, подавать максимально возможную дозу на органы-мишени, но при этом защищать чувствительные органы ребенка, снижая дозу на соответствующих участках.
Также важное отличие состоит в том, что в классических установках лучевой терапии объем облучения – 40 на 40 см, а в аппарате томотерапии эта площадь составляет 40 на 135 см – это существенная разница. Например, возьмем краниоспинальное облучение, когда облучается весь головной мозг и спинной канал. У подростков 16-17 лет рост может доходить до 180 см, и в формат 40 на 40 см мы точно не уложимся. Для таких случаев идеально подходит томотерапия.
Краниоспинальное облучение на обычном линейном ускорителе построено так: проводится облучение одного участка, в пределах 40 см, затем пациент передвигается, операторы пытаются сопоставить стыковые поля, затем опять идет облучение следующего участка в 40 см, затем пациент опять передвигается, опять идет попытка сопоставления стыковых полей, и так несколько раз. При таком облучении операторы неизбежно сталкиваются с недостатком или, наоборот, переизбытком дозировки, потому что добиться точного сопоставления каждого участка сложно. Переизбыток дозы ведет к увеличению риска побочных эффектов. А недостаток дозы в каком-то участке приведет к риску возникновения рецидива, что крайне нежелательно.
На аппарате томотерапии не нужно пациента все время перекладывать, все поле облучения спирально охватывается, доза не прерывается, длина в 135 см позволяет это сделать. При прохождении через критические органы, которые должны быть защищены, облучение уменьшается или прекращается, а при прохождении органов-мишеней доза выпускается согласно заданным параметрам. Риски возникновения осложнений существенно снижаются. И поэтому именно томотерапия считается наиболее подходящей для проведения процедуры тотального облучения тела.
– Процедура тотального облучения тела (ТОТ) уже существовала ранее, но была вытеснена химиотерапией. Теперь идет повсеместное возрождение ТОТ. Почему так произошло?
– Изначально тотальное облучение тела проводилось на обычном линейном ускорителе. Пациента ставили напротив аппарата лучевой терапии на расстоянии примерно трёх метров и подвергали тотальному обучению всего тела. При этом не применялись никакие средства защиты критических органов – легких, почек, хрусталиков, поэтому было большое количество осложнений. Также неравномерность дозы была просто катастрофической. Дозировка могла превышать заданную в 1,5 раза или наоборот – не достигать и 60% нужного уровня. Именно поэтому тотальное облучение тела было постепенно заменено на высокодозную химиотерапию, что тоже чревато высокой токсичностью и тяжелыми побочными эффектами.
С развитием лучевой терапии с функцией модулирования появилась возможность значительно улучшить защиту критических органов, при этом доставляя нужную дозу до опухоли на 95-107%.
На аппарате томотерапии можно проводить тотальное облучение тела для детей ростом до 115 см. А для детей выше 115 см проводится стыковое лечение, аналогично лечению на обычном линейном ускорителе, но на аппарате томотерапии придется сделать только «один стык».
– При каких видах онкозаболеваний у детей применяется тотальное облучение тела (TBI)?
– Прямые показания к тотальному облучению тела (TBI):
Возможные показания к TBI:
рефрактерные формы онкогематологических заболеваний в качестве «терапии спасения» (острый миелобластный лейкоз, билинейные лейкозы, ювенильный миеломоноцитарный лейкоз и др.).
Тотальное облучение тела можно проводить только один раз. Мы применяем ТОТ у детей, облучение взрослых – в планах, так как протоколов для тотального облучения тела взрослых пациентов пока нигде нет, кроме США.
– Как проходит процедура тотального облучение тела (TBI)?
– Пациенту, нуждающемуся в пересадке гемопоэтических клеток (костного мозга), подбирается донор. День трансплантации стволовых клеток мы называем «день 0».
За несколько дней до «дня 0» проводится процедура ТОТ. Классический вариант проведения ТОТ длится три дня, дважды в день. После процедуры ТОТ пациент помещается в стерильный бокс, с последующим проведением химиокондиционирования. В «день 0» проводится пересадка стволовых клеток и начинается отсчет. Только к 28-му дню мы можем оценить динамику приживления костного мозга. Если на 100-й день мы получили полное восстановление и отсутствие осложнений, тогда мы считаем, что пересадка прошла успешно. Это достаточно долгий процесс, особенно у детей.
Разница между подготовкой пациента к пересадке с помощью ТОТ и с помощью только одной высокодозной химиотерапии разительная. Химиотерапия в монорежиме дает гораздо больше рецидивов, чем процедура тотального облучения тела вместе с последующей химиотерапией. Соотношение – 1:3. Значительно больше пациентов восстанавливалось при комбинированном подходе «ТОТ плюс химиотерапия».
– Почему тотальное облучение тела называют низкодозным (TBI)?
– При классическом методе ТОТ применяются дозы 2 грея дважды в день, три дня, суммарно 12 грей за шесть сеансов. Каждое изменение дозы в сторону увеличения или уменьшения решается коллегиально, на консилиумах, с привлечением международных экспертов.
Почему дважды в день? Восстановление опухолевого клона после сеанса лучевой терапии происходит за восем часов. Обычные здоровые клетки восстанавливаются за шесть часов. Мы облучаем пациента дважды в день с интервалом не менее в шесть часов. Например, провели первый сеанс лучевой терапии утром с 8.00 до 9.00, затем до 15.00 часов дня пациент отдыхает, организм восстанавливается. И в 15.00-16.00 проводится следующий сеанс лучевой терапии. Эффект от такого подхода намного лучше, так как здоровые клетки успевают восстановиться, а опухолевые – нет.
Первую процедуру тотального облучения тела мы готовили и провели совместно со специалистами Центра имени Рогачева в рамках мастер-класса. Мы, радиационные онкологи, в принципе были достаточно хорошо подготовлены, но тем не менее почерпнули многие важные аспекты. Второго пациента мы уже готовили и вели полностью сами, усилиями своей команды.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ОБЛУЧЕНИЯ ТЕЛА
– Какие побочные эффекты могут развиться у детей после лучевой терапии?
– Мы стараемся защитить критические органы, такие как хрусталики, потому что есть риск развития катаракты, со стороны легких – интерстициальный пневмонит, у почек есть риск развития хронической болезни почек, а у печени – риск развития веноокклюзионной болезни.
Я всегда спрашиваю у родителей, на сколько ребенок вырос за прошедшее время. Если ребенок находится в активной фазе роста, и мы проводим лучевую терапию в этот период, то высок риск воздействия на зоны роста. Ребенок в результате может не достигнуть того роста, которого должен иметь в своем возрасте.
Очень серьезными могут быть проблемы с фертильностью. Яички у мальчиков и яичники у девочек могут выдерживать очень низкие дозы облучения, суммарно 2-3 грея максимально, но при лучевой терапии рака доза намного выше. Яички у мальчиков во время облучения не прикрываются, не обходятся, они подвергаются облучению, так как при определенных видах лейкозов у мальчиков есть риск развития тестикулярного рецидива. Еще сложнее ситуация с яичниками у девочек. Обойти их излучением очень сложно, так как они находятся в глубине тела и очень маленького размера. Здесь вопрос стоит так: либо мы сохраняем фертильность, либо избавляемся от опухоли.
Каждый организм по-своему реагирует на лучевую терапию. В течение первых пяти сеансов могут быть такие проявления, как тошнота, рвота, головные боли, повышение температуры, болезненность суставов.
– Как вы готовите детей к лучевой терапии?
– Зачастую дети с онкозаболеваниями приходят на лучевую терапию уже ближе к концу лечения. К этому времени даже совсем маленькие дети понимают, что болеют серьезной болезнью. Когда мы готовим их к лучевой терапии, рассказываем, что это и как будет проходить, и дети вполне спокойно реагируют. У нас подготовлены обучающие видеоролики в виде мультфильмов на русском и казахском языках.
Тем не менее индивидуальный подход к каждому ребенку необходим. Дети разные, к каждому нужен подход. Мы стараемся организовывать небольшие праздники, отмечать дни рождения, дарить подарки, создавать в целом дружелюбную атмосферу в клинике. На время лечения важно стать для маленьких пациентов близким другом, которому можно довериться. Я всегда прилагаю все усилия, чтобы стать таким другом, и очень рад, когда это получается. Психологический аспект очень важен в процессе лечения онкологического заболевания.
– Почему родителям нельзя находится рядом с маленькими детьми во время лучевой терапии?
– «Каньон» с аппаратом томотерапии специально оборудован так, что мы можем контролировать дозу именно в поле облучения, то есть непосредственно около пациента. Но эффект рассеивания дозы в разные стороны от основного поля облучения мы уже не можем контролировать. Фотоны лучевой терапии, ударяясь друг о друга, могут разлетаться в разные стороны, и если рядом с ребенком будет находиться родитель, то он подвергнется лучевой нагрузке. Поэтому категорически недопустимо нахождение родителя или родственника рядом с пациентами во время сеанса лучевой терапии.
– Сколько пациентов нуждаются в тотальном облучении тела в Казахстане?
– Ранее пациентов, нуждавшихся в TBI, отправляли за рубеж, но оформление квоты требовало много времени. Потребность в процедуре тотального облучения тела в Казахстане, несомненно, есть, за год несколько десятков детей с острыми лейкозами нуждаются в такой процедуре. Теперь центр томотерапии UMIT может полностью закрыть эту потребность.
Записаться на приём в Международный онкологический центр томотерапии «YMIT» можно по телефонам:
+7 (7172) 95-44-84;
+7 (702) 201-94-44;
+7 (777) 201-44-44.
Адрес: Международный онкологический центр томотерапии «YMIT», Астана, проспект Абылай xана, 42/1
Инстаграм: https://www.instagram.com/tomocenter.kz/
Сайт: https://tomo.kz/
Фото: tomo.kz
По сообщению сайта Arna Press